3

Kokeilun oppi

-

Försökets teman

TerveysDiabetes
Försöket är skapat 10.05.2019

Paastovalmennus

Ennaltaehkäisemme tyypin 2 diabeteksen palauttamalla potilaiden terveyden terapeuttisen paaston ja hiilihydraattirajoitteisen ruokavalion avulla. Henkilöitä valmennetaan ja heidän edistymistään seurataan aktiivisesti sekä mittaustulosten että henkilön kokemien terveyden muutosten avulla. http://www.paastovalmennus.fi

Miksi tämä kokeilu on tarpeellinen?

Haluamme ratkaista nykyisten hoitokäytäntöjen ja uusien tyypin 2 diabetesta parantavien menetelmien tutkimustulosten välisen ristiriidan. Samalla voimme peruuttaa tyypin 2 diabeteksen ja ennaltaehkäistä metabolisen oireyhtymän kehittymisen tyypin 2 diabetekseksi ja laskea taudin aiheuttamia kustannuksia terveydenhuollolle ja kansantaloudelle. Kokeilulla halutaan varmistaa paastovalmennus-metodin toimivuus ja tulokset myös kontrolloidussa ympäristössä. Haluamme saada laadukasta informatiivista tietoa paastovalmennuksen tehosta tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä. Kokeilu on myös askel kohti tulevaisuudessa toteutettavaa laajempaa tutkimusta tyypin 2 diabetesta sairastavilla henkilöillä, joilla on säännöllinen diabeteslääkitys käytössä. Haluamme myös kehittää paastovalmennus- konseptin mahdollisimman ilmastoystävälliseksi ja laskea paastovalmennusasiakkaan hiilijalanjäljen ennen ja jälkeen valmennuksen.

Miten kokeilu toteutetaan?

Jatkuvan seurannan ja valmennuksen kautta opetamme tyypin 2 diabetesta sairastaville oikean ruokavalion ja rytmin, eli elämäntavan, jolla he voivat ensin peruuttaa ja myöhemmin pitää taudin remissiossa ilman lääkkeitä. Sama toimintamalli pätee myös henkilöihin, joilla on kohonnut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Suunnittelemme yhteistyötä Varsinais- Suomen Kehitysvamma-alan tuki- ja osaamiskeskuksen (myöhemmin KTO) kanssa. Kokeilussa paastovalmennusryhmään valitaan yhdessä KTO:n työterveyshoitajan kanssa heidän henkilökunnastaan 7 prediabeetikkoa, jotka suorittavat 3 kuukauden intensiivisen paastovalmennuksen. Valmennuksen vaikutukset raportoidaan tarkasti. Ks. projektin pitkä kuvaus. Kesäkuun aikana valitsemme paastovalmennusryhmään pääsevät KTO:n työntekijät. 3 kuukauden paastovalmennus kestää heinäkuun alusta syyskuun loppuun. Lokakuu on varattu valmennuksen tulosten keräämiseen ja analysointiin.

Kuka tai ketkä kokeilun toteuttavat?

Kokeilun toteuttaa Vaste Oy.

Mikä on kokeilun budjetti?

Kokeilun budjetti Vasteen osalta on 9860 euroa. Yhteistyökumppani vastaa omista henkilöstö- ja lääkärikuluista sekä mm. verikokeiden kustannuksista. (ks. pitkä kuvaus).

Millaista osaamista ja rahoitusta kokeilulla on käytettävissään?

Tiimiin kuuluvat Tuomas Javanainen (Vaste Oy:n perustaja, biokemian/solubiologian opiskelija Turun yliopisto ja paastovalmentaja), Maiju Javanainen (Farmaseutti ja lääkeasiantuntija) sekä Turo Numminen (dokumentointi ja viestintä). Tuomas on täysipäiväisesti yrityksen palveluksessa. Turo Numminen ja Maiju Javanainen osallistuvat kokeiluun tarvittavilta osin. Kokeilussa Tuomaksen ajankäytön osuus on noin 80% ja muiden henkilöiden noin 20%. Yrityksen käytössä on valmennukseen sopivat järjestelmät sekä tietotekniikka. Lisäksi yrityksellä on Turussa kiinteä toimipaikka.

Vad har hänt under försökets gång?

31.05.2019

Projektin kuvaus

Tässä osiossa avaamme tarkemmin mitä kokeilussa tehdään, mitkä ovat haasteet tyypin 2 diabeteksen hoidossa, millaisia tuloksia olemme saavuttaneet sekä avaamme käyttämämme menetelmän tieteellisen perustan sekä lähdeluettelon.


Projektin kuvaus

Teemme yhteistyötä Varsinais- Suomen Kehitysvamma-alan tuki- ja osaamiskeskuksen (myöhemmin KTO) kanssa. KTO:ssa työskentelee noin 700 ihmistä. Suurin osa heistä tekee hoitotyötä kehitysvammaisten parissa. Työ on raskasta niin henkisesti kuin fyysisestikin. Kuntayhtymän johtajan, ylilääkäri Seija Aaltosen mukaan osa hoitohenkilökunnasta kärsii tuki-ja liikuntaelinongelmista ja ylipainosta. Hän arvioi, että henkilökunnan joukossa on myös metabolisista sairauksista kärsiviä ja suuressa sairastumisriskissä olevia. Seija Aaltonen kokee työntekijöiden terveyden parantamisen ja metabolisten sairauksien sairastumisriskin pienentämisen erittäin tärkeäksi nyt ja varsinkin tulevaisuudessa kun hoitohenkilökunnasta tulee olemaan pula.

Kokeilussa paastovalmennusryhmään valitaan yhdessä KTO:n työterveyshoitajan kanssa heidän henkilökunnastaan 7 prediabeetikkoa. Valittavilla henkilöillä ei siis vielä ole diabeteslääkitystä eikä T2D diagnoosia, mutta fP-Gluk-, HbA1c-ja S-INSU- arvot ovat jo viiterajojen lähettyvillä tai ylittäneet viiterajan.

He suorittavat 3 kuukauden intensiivisen paastovalmennuksen. Paastovalmennukseen kuuluu verikokeet (HbA1c, fP-Gluk, hsCRP, S-ALAT, S-AFOS fP-Trigly, fP-kol-HDL, fP-kol-LDL, S-INSU) ennen valmennusta ja valmennuksen loputtua (3 kk). Painoa ja vyötärönympärystä seurataan kerran viikossa. Verensokeri mitataan (sormenpäästä) päivittäin ja ketoaineet mitataan (sormenpäästä) kerran viikossa. Verensokerin päivittäisillä ja ketoaineiden viikottaisilla mittauksilla pystymme todistamaan sen, että ruokavalio-ohjeita on noudatettu.

Kaikki tulokset dokumentoidaan ja valmennuksen päätyttyä voidaan arvioida paastovalmennuksen teho tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä.

Numeerisen testauksen lisäksi jokaisen valmennukseen osallistuvan henkilön kanssa käydään aloituskeskustelu, jossa selvitetään heidän motivaationsa sekä mahdolliset riskit valmennuksen onnistumiselle. Valmennuksen lopuksi selvitetään myös osallistujien henkilökohtaiset tuntemukset oman terveydentilan muutoksista (mm. vireys, jaksaminen, uni, mieliala). Näin saamme tietoa myös siitä, miten paastovalmennus vaikuttaa osallistujan yleiseen elämänlaatuun.


Kaikista tuloksista luodaan yhteenvetoraportti.



Tyypin 2 Diabeteksen haasteet

1. Tyypin 2 diabetes -epidemia.


International Diabetes Federation:n tilastojen mukaan vuonna 2017 maailmassa oli 425 miljoonaa diabetesta sairastavaa ihmistä (IDF Diabetes Atlas, 8th ed, 2017). Suomessa noin 500 000 suomalaista sairastaa diabetesta. Joka neljännellä suomalaisella on kasvanut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Arvioiden mukaan Suomessa on jopa 150 000 diagnosoimatonta tyypin 2 diabeetikkoa (diabetesliitto 2017). Tyypin 2 diabetesta sairastavien määrä kasvaa vuosi vuodelta (THL).


Tyypin 2 diabetesta on kauan pidetty kroonisena parantumattomana sairautena ja arviolta 50 % T2D potilaista tarvitsee insuliinihoitoa 10 vuoden sisällä diagnoosista (Home ja muut 2014). Termi remissio tai sairauden peruutus on löytämässä tiensä tieteellisiin artikkeleihin ja kasvava tieteellinen näyttö tukee sitä, että remissio/taudin peruuttaminen on mahdollista tyypin 2 diabeteksessa. Remission kriteeri on, että hemoglobiini A1c (HbA1c) on alle diabeteksen kynnysarvon 6.5% tietyn ajan ilman verensokeria alentavaa lääkitystä (Ramos-Levi ja muut 2013). Tällä hetkellä remissiota/taudin peruuttamista ei löydy diabeteksen hoito tavoitteista ja ohjeistuksista. Tämä on hyvä tiedostaa, sillä tieteellinen näyttö tukee sitä, että virallisella terveydenhuollolla ei ole mahdollisuutta saavuttaa tyypin 2 diabeteksessa remissiota/taudin peruuttamista (Karter ja muut 2014). Tämä nostaa esiin kysymyksen siitä, onko virallinen hoitolinja paras mahdollinen hoitolinja? Kaiser Permanenten suuressa tutkimuksessa kävi ilmi, että virallisen hoitolinjan mahdollisuus saavuttaa remissio tyypin 2 diabeteksessa oli 0.14% (Karter ja muut 2014). Tämä kertoo siitä, että nykyinen menetelmä ei tule ratkaisemaan diabetes-kriisiä. 


Yhteiskuntana meillä ei ole enää varaa sietää diabetesepidemian jatkuvaa kasvua. Huolimatta monista esteistä ja rajoista terveydenhuoltojärjestelmässä, on terveydenhuollon vastuulla ensisijaisesti potilaiden selviytyminen tästä ennennäkemättömästä epidemiasta. Nykyinen hoitoprotokolla voi olla joillekin sopiva vaihtoehto hallita diabetesta, mutta suurin osa tulee valitsemaan remission /tai sairauden peruuttamisen, kunhan heillä vain on tieto ja ymmärrys siitä, että se on mahdollista ja todellista.


2.Nykyinen hoitolinja


Nykyinen terveydenhuoltojärjestelmä ei pysty tällä hetkellä tarjoamaan kasvavalle kroonisten sairauksien kanssa taisteleville ihmiselle seurantaa ja apua, jota potilaat tarvitsisivat. Tämä johtuu pitkälti siitä, että terveydenhuoltojärjestelmää ole suunniteltu siihen, että se kohtaisi päivittäiset tarpeet, joita potilas kroonisissa sairauksissa tarvitsee (jatkuva seuranta, kannustus, psykologiset asiat jne.) (Wagner ja muut 2001).


Tyypin 2 diabeteksen nykyinen hoito on keskittynyt pääsääntöisesti laihduttamiseen ja oireen (verensokerin alentaminen) hoitamiseen lääkityksellä huonolla menestyksellä (Karter ja muut 2014). Tämän vuoksi on tärkeää, että diabeteksen hoidossa keskityttäisiin palaamaan sairauden alkuperäisen syyn tunnistamiseen ja sen kautta sairauden peruuttamiseen (Hallberg ja muut 2018).


Uusien tutkimusten perusteella on olemassa toimivia hoitotapoja, joiden avulla T2D voidaan ennaltaehkäistä, saadaan ja pidetään remissiossa ilman lääkitystä (Hallberg ja muut 2018; Saslow ja muut 2017; Sainsbury ja muut 2018). Hiilihydraattirajoitteinen ruokavalio on jo osa perusterveydenhuoltoa maailman suurimman diabetesjärjestön ADA:n uusissa 2019 diabeteksen hoitosuosituksissa (American Diabetes Association, standards of medical care in diabetes-2019).


3. Tyypin 2 diabeteksesta aiheutuvat kustannukset


Diabeteksen yhteiskunnalliset kokonaiskustannukset Suomessa ovat yli 6 miljardia euroa vuodessa. Diabeteksen kustannustutkimus 2002-2011 jaottelee summaa pienempiin kokonaisuuksiin. Diabeetikon sairaanhoitokustannukset (sis. lääkekustannukset) olivat vuonna 2011 yli 1,7 mrd euroa. Vuonna 2018 pelkästään diabeteslääkkeiden kustannukset olivat yli 222 miljoonaa euroa (+31% vuodesta 2017) (www.kela.fi).


Diabeteksen tuottavuuskustannukset vuonna 2011 olivat 4,4 mrd euroa.  Tuottavuuskustannukset koostuvat työikäisten (16–65 v) diabetesta sairastavien sairauspoissaoloista (kelan korvaamat omavastuujakson ylittävät päivät), ennenaikaisesta eläköitymisestä ja ennenaikaisista kuolemista. Tuottavuuskustannukset muodostavat suurimman osan diabetekseen liittyvistä kustannuksista.


Saattamalla tyypin 2 diabeteksen remissioon ja vaikuttamalla sen riskitekijöihin, yhteiskunta saa todella merkittäviä kustannushyötyjä. Meidän ei siis taloudellisistakaan syistä kannata tyytyä hoitamaan sairauden oiretta lääkkeillä, varsinkin kun meillä on mahdollisuus parantaa sairaus ja estää sen kehittyminen.


Paastovalmennus ratkaisuna


Paastovalmennus antaa asiakkaalle mahdollisuuden kulkea sairastumispolkua takaisinpäin. Ensin peruutetaan tyypin 2 diabetes, sitten metabolinen oireyhtymä ja lopuksi estetään niiden uudelleensyntyminen. Valmennus antaa eväät pysyvään elämäntapamuutokseen.  


Vaste Oy tarjoaa jatkuvaa asiakkaan seurantaa ja asiantuntemusta koko valmennuksen ajan. Asiakkaalla on mahdollisuus olla jatkuvasti yhteydessä valmentajaansa puhelimitse tai digitaalisesti. Valmentajalla on asiantuntemus metabolisista sairauksista, biokemiasta sekä farmakologiasta. Jatkuva asiakkaan seuranta mahdollistaa tarvittaessa lähes reaaliaikaiset muutokset ja reagoinnit valmennuksen aikana.


Paasto sekä hiilihydraattirajoitteinen ruokavalio vähentävät glukoosin saantia ja mahdollistavat aineenvaihdunnan muuttumisen energian varastoimisesta energian polttamiseen. Tällä tavalla pääsemme tehokkaasti purkamaan vuosien aikana kertynyttä rasvakudosta ja parantuminen metabolisista sairauksista alkaa. Valmennuksen hyödyt perustuvat liiallisen glukoosin (hyperglykemia) ja liiallisen insuliinin (hyperinsulinemia) alentamiseen (Nuttall FQ ja muut 2015; Boden ja muut 2005).


Paastovalmennuksen avulla pystymme vaikuttamaan metabolisen oireyhtymän diagnosoinnissa käytettyihin arvoihin ja vähennämme riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen (www.paastovalmennus.fi).


mihin paastovalmennuksen käyttämä menetelmä perustuu?


1. Hiilihydraattirajoitteinen ruokavalio ja paasto sekä tautimekanismin biokemiallinen ymmärtäminen.

Ongelmana tyypin 2 diabeteksessa on kohonnut veren glukoosipitoisuus sekä kohonnut veren insuliinipitoisuus (Boden ja muut 2005). Ravinnosta saatavat eri makroravinteet (hiilihydraatti, proteiini ja rasva) nostavat eri tavalla glukoosia ja insuliinia. Hiilihydraatit nostavat eniten, proteiini nostaa hyvin maltillisesti ja rasva ei nosta lähestulkoon ollenkaan. Haluamme ohjeistaa ihmisiä syömään niin, että se kontrolloi tyypin 2 diabeteksen ja metabolisen oireyhtymän pohjimmaista syytä (liika insuliini, liika glukoosi), jolloin säädämme makroravinteita siihen suuntaan, että saavutamme onnistuneen tuloksen (hiilihydraattirajoitteinen ruokavalio). Emme halua peittää ongelmaa kannustamalla heitä syömään enemmän ja enemmän lääkkeitä (oireeseen perustuva hoito). Tyypin 2 diabeetikot ovat usein myös ylipainoisia, hyperinsulinemian (liiallisen insuliinin määrän) takia, sillä insuliini on tunnetusti rasvan varastointi hormoni (Czech ja muut 2013).


2. Metabolinen oireyhtymä ja insuliiniresistenssi


Metabolisen oireyhtymän ydinominaisuus on insuliiniresistenssi (Reaven 1988; Goldstein 2002; Kahn ja muut 2014), joka on patologinen tila ja on yhteydessä lähes jokaiseen metabolisen oireyhtymän sairauteen. Insuliiniresistenssin ja hyperinsulinemian kehittyminen tyypin 2 diabetekseksi kestää vuosia tai jopa vuosikymmeniä (Reaven 1988; Goldstein 2002; Kahn ja muut 2014). Tässä pre-diabetes tilassa verensokerit voivat olla vielä normaalilla tasolla tai hieman kohonneina. Insuliinin eritys on silti lisääntynyt haiman beetasoluista, koska se yrittää kompensoida elimistössä vallitsevaa suurta glukoosin määrää, mikä on seurausta vuosien huonoista elintavoista (syödään 6-7 kertaa päivässä verensokeria ja insuliinia reilusti nostavaa ruokaa). Vaikka veren glukoosipitoisuus ja glukoosirasituskoe olisivat normaalilla tasolla, on insuliiniresistenssin ja hyperinsulinemian itsessään näytetty olevan yhteydessä sydän-ja verisuonitautien riskitekijöihin, kuten korkeaan verenpaineeseen, triglyseridipitoisuuden nousuun, alkoholista riippumattomaan rasvamaksaan, munasarjojen monirakkulaoireyhtymään, tulehdukseen, uniapneaan, eräisiin syöpätyyppeihin ja matalaan HDL-kolesteroli pitoisuuteen (Reaven 2004).


Tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä tulisi kiinnittää huomiota metabolisen oireyhtymän diagnosointikriteereihin (Thomas ja muut 2005). Vaikuttamalla metabolisen oireyhtymän diagnosointikriteereinä oleviin veriarvoihin, voidaan vaikuttaa tyypin 2 diabeteksen puhkeamiseen, koska tyypin 2 diabetes on metabolisen oireyhtymän loppupäässä oleva sairaus. Metabolisen oireyhtymän diagnosointikriteerit ovat kohonnut verenpaine, veren triglyseridipitoisuuden suurentunut määrä, veren HDL- pitoisuuden pienentynyt määrä, paastoglukoosin kohonnut arvo ja suurentunut vyötärönympärys (Thomas ja muut 2005). Näistä kolmen kriteerin täyttyessä, voidaan diagnosoida metabolinen oireyhtymä (Thomas ja muut 2005). LDL-”kolesteroli” ei kuulu kriteereihin, joka on huomioitavaa.


Kokeilun budjetti

Kokeilun budjetti Vasteen osalta on 9860 euroa. Yhteistyökumppani vastaa omista henkilöstö- ja lääkärikuluista sekä mm. Verikokeiden kustannuksista, joten emme ole lisänneet niitä kokeilun kokonaisbudjettiin.


Kokeilun kustannusten jakauma (sis. alv 24%)

  • Paastovalmennus: 7 asiakasta, 3kk (6160€) (80% palkka ja 20% yrityksen toimintakulut)
  • Mittalaitteet ja tarvikkeet: 500€ (ketoainemittarit ja mittaliuskat kohderyhmälle)
  • Henkilökohtainen ennakko- ja jälkiseuranta valmennuksen vaikutuksista: 1500€ (keskustelut sekä raportointi, palkka- ja matkakulut).
  • Ilmastovaikutusten arviointi 1000€ (palkkakulut, lääkeaineiden ja ruoan hiilijalanjäljen arviointi ja raportointi).
  • Yhteenvetoraportin laatiminen koko valmennuksesta: 1000€ (palkkakulut).

Haemme Sitralta 7500€ tukea kokeilun ja Vaste Oy vastaa tämän summan ylimenevistä kustannuksista.


Kustannusten arvioinnissa olemme käyttäneet paastovalmennuksen nykyistä hinnoittelua sekä laskennallista 50€ tuntihintaa (sis. alv) omalle työlle. Mittalaitteet ja tarvikekustannukset on laskettu käyttämämme tarvikkeiden hintojen mukaan. 


Saavutetut tulokset

Tyypin 2 diabeteksen peruuttaminen

Olemme dokumentoineet kaikkien asiakkaidemme arvot ennen ja jälkeen valmennuksen (paino, vyötärönympärys ja veriarvot). Valmennukseen suorittaneet tyypin 2 diabeetikot pääsivät diabeteslääkkeistään eroon keskimäärin 10 päivässä (n=8). Kaikkien T2D asiakkaiden tauti saatiin remissioon 6 kuukauden paastovalmennuksen aikana. Kaikkien asiakkaidemme HbA1c- arvo (mmol/mol) on 3 kuukauden aikana laskenut keskimäärin 25% (n=12). Huomioitavaa on se, että osalla asiakkaistamme lähtötilanteen HbA1c -arvo on otettu diabeteslääkityksen vaikutuksen alaisena. Kaikki loppuarvot ovat ilman diabeteslääkitystä.


Painonpudotus ja vyötärö

Paastovalmennuksella saavutetaan erittäin hyviä tuloksia myös painonpudotuksessa ja vyötärönympäryksen pienentämisessä. Asiakkaamme pudottavat painoa 2-3 kuukauden valmennuksen aikana keskimäärin 19% (n=36) ja kolmen kuukauden valmennuksen aikana vyötärö kaventuu keskimäärin 15% (n=13). Painonpudotuksella ja vyötärön kaventumisella on merkittävä rooli metabolisen oireyhtymän ennaltaehkäisyssä ja hoidossa.


Paastoglukoosi, triglyseridit, verenpaine

Asiakkaidemme paastoglukoosiarvo laskee keskimäärin 15% (n=24) 2-3 kuukauden valmennuksen aikana. Asiakkaidemme (n=44) veren triglyseridiarvot olivat valmennuksen alussa keskimäärin 1,4 mmol/L. 3 kuukauden paastovalmennus laskee veren triglyseridiarvoja keskimäärin 45%, jolloin 3 kuukauden valmennuksella päästään keskiarvoon 0,77 mmol/L.


Verenpaine laskee tehokkaasti paastovalmennuksen aikana. Kaikki valmennuksen suorittaneet asiakkaat, joilla oli valmennuksen alussa verenpainetauti, ovat pystyneet lopettamaan lääkityksen ja saaneet verenpaineet alle viiterajan (130/85) (n=7).


Yhteenveto tuloksista

Kuten alussa todettiin, paastovalmennus on pilotoitu, todettu erittäin toimivaksi ja tehokkaaksi. Olemme toimineet reilun vuoden ajan ja hoitaneet yli 50 asiakasta. Dokumentoimme kaikki asiakkailtamme saamat veriarvot ja niiden avulla voimme todistaa paastovalmennuksen tehon. Asiakkaamme käyvät verikokeissa omakustanteisesti, joten emme välttämättä aina saa kaikkia haluamiamme arvoja. Tämän vuoksi edellä mainituissa tuloksissa n-määrät eivät ole aina samoja. Tutkimusta siis tarvitaan, jotta pystymme parhaalla mahdollisella näytöllä osoittamaan Vasteen paastovalmennuksen tehon metabolisia sairauksia ja erityisesti tyypin 2 diabetesta vastaan.



Tyypin 2 syntymekanismi ja käyttämämme menetelmän tieteellinen peruste


Yleistä

Tässä osiossa avaamme, miten tyypin 2 diabetes syntyy, mitkä tekijät siihen vaikuttavat ja miten tauti (tai sen esiasteet) voidaan peruuttaa. Kaikki asiat perustuvat olemassa olevaan tutkimustietoon, joihin myös esityksessä viittaamme. Lähdeluettelo löytyy osion lopusta.


Tyypin 2 diabeteksen syntymekanismi

Vuosien ajan jatkunut sokerin, prosessoitujen/yksinkertaisten hiilihydraattien kulutus, johtaa de novo lipogeneesi (rasvan uudismuodostus) -reaktioon maksassa. Tämä reaktio kiihdyttää rasvan kertymistä maksaan (kuva 1.). Insuliini stimuloi de novo lipogeneesia (Zong ja muut 2018). Rasvan kertyminen on tavallista voimakkaampaa ihmisillä, joilla on insuliiniresistenssi, johtuen suuremmista insuliini pitoisuuksista veressä. Säännöllinen nousu veren paastoglukoosissa vuosien aikana johtaa kohonneeseen insuliinin eritykseen haimasta. Tämä etenee hyperinsulinemiaan, jolloin liiallinen glukoosi maksasoluissa konvertoituu rasvaksi (de novo lipogeneesi) ja lopulta tämä johtaa rasvamaksaan, jota esiintyy 74 % tyypin 2 diabetesta sairastavilla ihmisillä (Leite ja muut 2009). Maksa alkaa lähettää tätä rasvaa (triasyyliglyseroli) very low density lipoproteiineina (VLDL) muualle elimistöön lisäten ektooppisen rasvan määrää muissakin viskeraalisen alueen kudoksissa, mukaan lukien haimassa (kuva 1.) (rasvahaima). Tämä näkyy kohonneina triglyseridi arvoina perus verikokeissa. Haimassa oleva rasva heikentää akuutin insuliinin erittymistä syödessämme ruokaa ja tämä johtaa hyperglykemiaan, koska insuliini ei pysty enää pitämään verensokeria tarpeeksi matalalla. Hyperglykemia lisää entisestään insuliinin eritystä haimasta (vaikka sinne kertynyt rasva estää sen toimintaa), joka taas lisää maksan lipogeneesia. Maksan insuliiniresistenssin, rasvamaksan ja haiman beetasolujen toimintahäiriön pohjimmainen syy on siis liiallinen insuliinin määrä (hyperinsulinemia) ja siitä johtuva ektooppisen rasvan lisääntyminen sokeriaineenvaihdunnasta vastaavissa sisäelimissä. Tämä kaksoisnoidankehä maksan ja haiman välillä johtaa tyypin 2 diabetekseen (kuva 1.) (Taylor 2008).


Kuva 1. Liiallinen sokerin ja prosessoitujen hiilihydaattien kulutus johtaa ajan myötä hyperinsulinemiaan, koska solut täyttyvät glukoosista ja glukoosi pursuaa soluista takaisin verenkiertoon. Hyperinsulinemia lisää glukoosin muuntumista rasvaksi maksassa <em>de novo</em> lipogeneesi -reaktiolla. Hyperinsulinemia johtaa insuliiniresistenssiin, mikä lisää insuliinin eritystä entisestään. Maksa alkaa rasvoittumaan ja se pyrkii kompensoimaan tilannetta lähettämällä rasvaa muualle elimistöön very low density lipoproteiineina (VLDL). Haiman triglyseridipitoisuus kasvaa ja haima rasvoittuu. Plasman glukoosipitoisuus nousee, koska haima, jonka tehtävänä on pitää veren glukoosipitoisuus alhaalla, ei pysty enää erittämään niin tehokkaasti insuliinia. (Taylor R. Pathogenesis of type 2 diabetes: Tracing the reverse route from cure to cause. <em>Diabetologia;</em> 51:1781-9.).


Ongelman ratkaisu

Terapeuttinen paasto on kontrolloitua ja vapaaehtoista pidättäytymistä sairautta eteenpäin ajavista ruoka-aineista tietyksi ajaksi vuorokaudesta. Se poikkeaa täysin nälkiintymisestä, joka ei ole tarkoituksenmukaista, eikä kontrolloitua. Paaston aikana asiakkaat saavat juoda rajattoman määrän erittäin vähäkalorisia juomia kuten vettä, kahvia, teetä ja luulientä. Myös monivitamiinin käyttö on suotavaa varmistaaksemme normaalien mikroravinteiden saanti paaston aikana. Paastoaikataulut vaihtelevat asiakkaan terveydentilan mukaan, ollen minimissään 12 tuntia vuorokaudessa. Asiakkaat syövät kaksi kertaa päivässä ruokaa, joka sisältää mahdollisimman vähän varsinkin prosessoituja hiilihydraatteja (hiilihydraattirajoitteinen ruokavalio). Tämä laskee veren glukoosia ja insuliinia tehokkaasti (kuva 2.) (Nuttall ja muut 2015).


Kuva 2. Kuvassa on verrattu normaaliruokavalion, hiilihydraattirajoitteisen ruokavalion ja paaston vaikutusta veren glukoosipitoisuuteen vuorokauden aikana (Nuttall FQ et al. Comparison of a carbohydrate-free diet vs. fasting on plasma glucose, insulin and glucagon in type 2 diabetes. <em>Metabolism</em>. 2015 Feb 64;(2):253-62.).


Paaston, sekä hiilihydraattirajoitteisen ruokavalion yhdistelmällä glukoosin saanti vähenee ja insuliinitasot pysyvät alhaisina. Tämä mahdollistaa aineenvaihdunnan muuttumisen energian varastoimisesta energian polttamiseen (Hue ja Taegtmeyer 2009). Elimistö pääsee purkamaan rasvavarastojaan ja käyttämään tätä varastoitunutta energiaa polttoaineena. Ihminen laihtuu, ektooppisen rasvan määrä vähenee, verensokeriarvot normalisoituvat ja insuliiniherkkyys kasvaa.


Hiilihydraattirajoitteinen ruokavalio vähentää rasvaa maksasta, maksan <em>de novo</em> lipogeneesi -reaktiota ja lisää mitokondrioiden beta-oksidaatiota (Mardinoglu ja muut 2018). Paasto edesauttaa ektooppisen rasvan poistumisessa haimasta ja mahdollistaa insuliinin normaalin toiminnan palautumisen, kun rasva ei ole enään insuliinin erityksen esteenä haiman beta-soluissa (Kuva 3.) (Taylor ja muut 2011). Tämä perustuu aineenvaihdunnan muutokseen glukoosin poltosta, rasvanpolttoon (Hue ja Taegtmeyer 2009).


Kuva 3. Kaaviossa a) on esitetty insuliinin ensimmäisen vaiheen vaste ja toiminnan palautuminen, sekä b) muutokset haiman triasyyliglyseridipitoisuudessa 8 viikon erittäin niukka kalorisella ruokavalio -interventiotutkimuksella tyypin 2 diabeetikoilla. (Lim EL et al. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia. 2011 Oct;54(10):2506-14.).



Lähteet:

American Diabetes Association, Lifestyle Management Standards of Medical Care in Diabetes – 2019. Available at: http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1. Accessed: Dec. 17, 2018.


Boden G, Sargrad K, Homko C, Mozzoli M, Stein TP. (2005) Effect of a low-carbohydrate diet appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. <em>Ann Intern Med</em>. Mar 15;142(6):403-11.


Czech MP, Tencerova M, Pedersen DJ, Aouadi M. (2013) Insulin signaling mechanism for triacylglycerol storage. <em>Diabetologia</em> May;56(5): 949-964.


Goldstein BJ. (2002) Insulin resistance as the core defect in type 2 diabetes mellitus. <em>Am J Cardiol.</em> Sep 5;90(5A):3G-10G.


Hallberg SJ, McKenzie AL, Williams PT, et al. Effectiveness and safety of a novel care model for the management of type 2 diabetes at 1 year: an open-label, non-randomized, controlled study. <em>Diabetes Ther </em>2018;9:583–612


Home, P.; Riddle, M.; Cefalu, W.T.; Bailey, C.J.; Del Prato, S.; Leroith, D.; Schemthaner, G.; van Gaal, L.; Raz, I. (2014) Insulin therapy in people with Type 2 diabetes: Opportunities and challenges. <em>Diabetes Care</em>, <em>37</em>, 1499–1508.


Hue L, Taegtmeyer H. (2009) The Randle cycle revisited: a new head for an old hat. <em>Am J Physiol Endocrinol Metab.</em> Sep;297(3): E578-91.


International Diabetes Federation. In <em>IDF Diabetes Atlas</em>, 8th ed.; International Diabetes Federation: Brussels, Belgium, 2017.


Kahn SE, Cooper ME, Del Prato S. (2014) Pathophysiology and treatment of type 2 diabetes: perspectives on the past, present, and future. <em>Lancet </em>Mar 22;383(9922):1068-83.


Karter, A.J.; Nundy, S.; Parker, M.M.; Moffet, H.H.; Huang, E.S. (2014) Incidence of remission in adults with Type 2 diabetes: The Diabetes & Aging Study. <em>Diabetes Care</em> <em>37</em>, 3188–3195.


Leite NC, Villela-Nogueira CA, Cardoso CR, Salles GF. (2014) Non-alcoholic fatty liver disease and diabetes: From physiopathological interplay to diagnosis and treatment. <em>World J Gastroenterol </em>Jul 14; 20(26): 8377-8392.


Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, Taylor R. (2011) Reversal of the type 2 diabetes: normalization of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. <em>Diabetologia </em>Oct;54(10):2506-14.


Mardinoglu A, Hao W, Bjornson E, Zhang C, Hakkarainen A, Räsänen SM, Lee S, Mancina RM, Bergentall M, Pietiläinen KH, Söderlund S, Matikainen N, Ståhlman M, Bergh PO, Adiels M, Piening BD, Graner M, Lundbom N, Williams KJ, Romeo S, Nielsen J, Snyder M, Uhlen M, Bergström G, Perkins R, Marschall HU, Bäckhed F, Taskinen MR, Boren J. (2018) An Integrated understanding of the rapid metabolic benefits of a carbohydrate-restriction diet on hepatic steatosis in humans. <em>Cell Metabolism </em>Volume 27, Issue 3, P559-571.E5, March 06, 2018.


Nuttall FQ, Almokayyad RM, Gannon MC. (2015) Comparison of carbohydrate-free diet vs. fasting on plasma glucose, insulin and glucagon in type 2 diabetes. <em>Metabolism</em> Feb;64(2):253-62.


Ramos-Levi, A.M.; Cabrerizo, L.; Matia, P.; Sanchez-Pernaute, A.; Torres, A.J.; Rubio, M.A. (2013) Which criteria should be used to define type 2 diabetes remission after bariatric surgery. <em>BMC Surgery</em> <em>13</em>, 8.


Reaven GM (1988) Banting lecture 1988. Role of Insulin Resistance in Human Disease. <em>Diabetes </em>37:1595-607.


Reaven GM. (2004) Obesity, insulin resistance, and cardiovascular disease. <em>Recent Prog Horm Res</em>.; 59: 207-23.


Sainsbury E, Kizirian NV, Partridge SR, Gill T, Colagiuri S, Gibson AA. Effect of dietary carbohydrate restriction on glycemic control in adults with diabetes: a systematic review and meta-analysis. <em>Diabetes Res Clin Pract </em>2018;139:239–252.


Saslow LR, Daubenmier JJ, Moskowitz JT, et al. Twelve-month outcomes of a randomized trial of a moderate-carbohydrate versus very low-carbohydrate diet in overweight adults with type 2 diabetes mellitus or prediabetes. <em>Nutr Diabetes </em>2017;7:304


Song Z, Xiaoli AM, Yang F. (2018) Regulation and Metabolic Signifiancance of De Novo Lipogenesis in Adipose Tissues. <em>Nutrients</em> 10(10), 1383.


Taylor R. (2008) Pathogenesis of type 2 diabetes: Tracing the reverse route from cure to cause. <em>Diabetologia</em>; 51: 1781–9.


Thomas GN, Ho SY, Janus ED, Lam KS, Hedley AJ, Lam TH; Hong Kong Cardiovascular Risk Factor Prevalence Study Steernig Committee. (2005) The US National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) prevalence of the metabolic syndrome in a Chinese population. <em>Diabetes Res Clin Pract</em> Mar;67(3):251-7.


Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. (2001) Improving chronic illness care: translating evidence into action. <em>Health Aff</em> 20(6):64-7.


www.diabetes.fi


www.kela.fi


www.paastovalmennus.fi


www.thl.fi



Kommentarer
Logga in och kommentera med eget namn
Göm kommentarer